A Terceira Turma Recursal do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) manteve, por unanimidade, a condenação da Unimed Cuiabá ao pagamento de indenização R$ 10 mil a uma paciente oncológica após a negativa de cobertura de um exame essencial para diagnóstico. A decisão, desta quinta-feira (16) negou provimento ao recurso da cooperativa e confirmou integralmente a sentença de primeira instância.
De acordo com o acórdão, a Unimed Cuiabá deverá pagar R$ 5 mil por danos morais e outros R$ 5 mil por danos materiais à paciente C. M. F. V., que precisou custear, com recursos próprios, a realização de um exame PET-CT oncológico após ter o procedimento negado pelo plano de saúde. O exame serve para detectar tumores, identificar metástase e avaliar a resposta ao tratamento.
O caso teve origem no Terceiro Juizado Especial Cível de Cuiabá, onde a sentença reconheceu que a negativa de cobertura foi indevida. A empresa recorreu alegando que o exame não atendia aos critérios da Diretriz de Utilização nº 60 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pediu a reforma da decisão ou a redução do valor da indenização.
Ao analisar o recurso, a relatora, a juíza Valdeci Moraes Siqueira, destacou que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, definir o tratamento adequado ao paciente. No entendimento da magistrada, a recusa baseada exclusivamente em diretrizes administrativas da ANS é abusiva quando há indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada.
Segundo o voto, o rol de procedimentos da ANS estabelece apenas a cobertura mínima obrigatória e não pode ser utilizado para restringir exames indispensáveis à preservação da saúde do consumidor. A decisão também enfatiza que a negativa ocorreu em um contexto de investigação de possível evolução de doença oncológica, o que agrava a gravidade da conduta da operadora.
“Para a imputação da responsabilidade civil, faz-se necessária a conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da parte requerente. É certo que os transtornos sofridos pela reclamante ultrapassam o limite do razoável, já que ela passava por um momento frágil de sua vida, devido à enfermidade enfrentada, restando comprovada a necessidade de realizar o tratamento prescrito pelo médico”, diz trecho do acórdão.
A Turma Recursal entendeu que houve falha na prestação do serviço, uma vez que a paciente, em situação de vulnerabilidade, foi obrigada a arcar com um exame essencial. Para os magistrados, ficaram configurados os requisitos da responsabilidade civil, incluindo a conduta ilícita da empresa, o dano sofrido e o nexo causal entre ambos.
Com a decisão, a Terceira Turma Recursal reafirma o entendimento de que planos de saúde não podem negar cobertura de exames essenciais com base apenas em normas administrativas, especialmente em casos que envolvem doenças graves, como o câncer.
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