A juíza Débora Roberta Pain Caldas, do 2º Juizado Especial de Sinop, condenou a Unimed Cuiabá a indenizar um paciente que teve negada a cobertura de um exame oftalmológico solicitado por médico da própria rede credenciada. A decisão, desta quinta-feira (12), determinou o pagamento de R$ 3 mil por danos morais, além da restituição de R$ 500 pagos pelo usuário para realizar o procedimento.
Segundo o processo, G. H. A. S. procurou atendimento médico em agosto de 2024 e, após consulta com oftalmologista credenciado ao plano, foi diagnosticado com miopia e astigmatismo. O médico solicitou a realização de uma tomografia ocular para avaliar a possibilidade de tratamento cirúrgico.
O paciente afirmou que o plano de saúde negou a cobertura do exame, o que o obrigou a pagar R$ 500 para realizá-lo. Após o procedimento, foi indicado tratamento cirúrgico do tipo LASIK, mas a operadora manteve o pedido sob auditoria e não apresentou resposta definitiva.
Diante da situação, ele entrou na Justiça pedindo que o plano custeasse a cirurgia, devolvesse o valor pago pelo exame e pagasse indenização por danos morais. A magistrada entendeu que houve falha na prestação do serviço em relação à tomografia ocular. A decisão destacou que o exame foi indicado por médico credenciado à própria rede da operadora e era necessário para avaliação clínica do paciente.
Para a magistrada, ao negar a cobertura, a operadora transferiu ao consumidor o custo de um procedimento diagnóstico essencial para investigação da condição de saúde.
Por outro lado, a Justiça rejeitou o pedido para obrigar o plano a custear a cirurgia refrativa LASIK. Segundo a decisão, o contrato prevê restrições para esse tipo de procedimento e o paciente não apresentou provas de que se enquadrava nos critérios técnicos exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Mesmo assim, a Justiça reconheceu que a negativa do exame gerou transtornos que ultrapassam um simples descumprimento contratual, pois obrigou o consumidor a pagar por um procedimento necessário para avaliação de sua saúde.
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