O desembargador Marcio Aparecido Guedes, da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT, manteve a condenação da Unimed Cuiabá a pagar R$ 10 mil por danos morais a uma idosa que teve materiais indicados para uma cirurgia de coluna inicialmente negados pelo plano de saúde. A decisão, publicada nesta segunda-feira (25), também manteve a obrigação de custeio dos materiais prescritos pelo médico que acompanhava a paciente.
A paciente, de 73 anos, apresentava doença degenerativa grave na coluna, com escoliose e laterolistese. Segundo os documentos médicos analisados pelo tribunal, ela sofria de dor "excruciante" havia cerca de três anos, sem resposta aos tratamentos com medicamentos e fisioterapia.
O quadro havia deixado a mulher acamada e dependente de terceiros para cuidados pessoais. O médico responsável indicou cirurgia "em caráter de urgência", com uma técnica minimamente invasiva e materiais específicos.
A Unimed havia autorizado a realização da cirurgia, mas recusou parte dos materiais prescritos pelo médico. A operadora instaurou uma junta médica para resolver a divergência técnica. O profissional desempatador considerou possível substituir alguns dos itens por materiais alternativos.
Para Guedes, a existência da junta médica não impede que o Judiciário examine a negativa de cobertura. Segundo o relator, o parecer técnico deve ser considerado, mas não tem caráter absoluto.
"A existência de parecer técnico divergente deve ser ponderada juntamente com as demais provas do processo", escreveu Guedes.
O relator também considerou relevante o fato de a própria operadora ter autorizado a cirurgia. A divergência estava concentrada nos materiais necessários para a realização do procedimento.
"A controvérsia, portanto, não se estabelecia sobre a existência da doença nem sobre a indicação abstrata de tratamento cirúrgico, mas sobre a possibilidade de a operadora substituir componentes considerados necessários pelo profissional responsável pela condução clínica da paciente", afirmou o desembargador.
O colegiado também manteve a indenização por danos morais, mas afastou a ideia de que a simples negativa de cobertura gere automaticamente esse tipo de reparação.
"Para uma paciente nessas condições, a recusa de materiais considerados necessários à realização da cirurgia não representa simples controvérsia patrimonial acerca do alcance de uma cláusula contratual", afirmou Guedes.
O desembargador também considerou que a paciente precisou recorrer à Justiça para conseguir realizar o tratamento nos moldes indicados pelo médico. Por isso, entendeu que a situação ultrapassou o mero aborrecimento e justificou a indenização de R$ 10 mil.
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