O Supremo Tribunal Federal concluiu, no dia 18 de setembro, o julgamento da ADI 7.265 e fixou um marco relevante para a saúde suplementar no Brasil. Por maioria de 7 votos a 4, a Corte decidiu que os planos de saúde só estão obrigados a cobrir tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quando forem atendidos, cumulativamente, cinco requisitos técnicos: (i) prescrição por médico ou dentista responsável; (ii) inexistência de negativa expressa ou de pendência de análise pela ANS; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação científica robusta de eficácia e segurança; e (v) registro do tratamento ou medicamento na Anvisa.
Na prática, a decisão estabelece um filtro objetivo para situações em que tratamentos inovadores ou não incorporados ao rol tenham cobertura obrigatória. Não se trata de negar acesso a novas terapias, mas de organizar critérios e trazer mais previsibilidade para beneficiários, operadoras e para o próprio Judiciário.
Essa definição vem em boa hora. Nos últimos anos, o tema gerou enorme insegurança jurídica. O rol da ANS, que nasceu como referência mínima obrigatória baseada em evidências científicas e critérios de custo-efetividade, passou a ser frequentemente relativizado por decisões judiciais que determinavam coberturas muito além do previsto. Muitas vezes, decisões judiciais se apoiavam unicamente na prescrição individual do médico, sem considerar avaliações técnicas complementares ou evidências científicas consolidadas. O resultado foi o aumento dos custos, o desequilíbrio do sistema, a insegurança dos beneficiários e uma judicialização crescente, cada vez mais difícil de sustentar.
Ao condicionar a cobertura fora do rol a cinco critérios cumulativos, o Supremo reduziu o espaço para decisões casuísticas e reforçou a importância da medicina baseada em evidências. Mais do que isso: alinhou o setor privado à lógica já aplicada pela própria Corte em julgamentos sobre fornecimento de medicamentos pelo SUS, nos quais se exige parâmetros técnicos claros para evitar abusos. Esse conjunto de exigências traz ganhos de equilíbrio para todos os envolvidos — pacientes, operadoras, prestadores e profissionais de saúde.
Como advogado atuante na área, tenho acompanhado situações em que magistrados, movidos pela legítima preocupação em atender o paciente, determinaram a cobertura de tratamentos ainda sem comprovação científica robusta e com custos muito superiores às alternativas já previstas no rol da ANS. Essa postura revela sensibilidade diante do sofrimento humano, mas também evidencia a importância de critérios objetivos que permitam equilibrar as decisões, garantindo a sustentabilidade do sistema e a preservação do mutualismo, essencial para a proteção da coletividade.
Outro ponto relevante é que o Supremo deixou claro que o Judiciário não deve ser a primeira instância para essas discussões. O beneficiário precisa antes formalizar o pedido à operadora e comprovar negativa injustificada, demora excessiva ou omissão. Além disso, os juízes deverão recorrer a pareceres técnicos de órgãos especializados, como o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), e não decidir apenas com base em relatórios médicos individuais. Isso ajuda a evitar decisões desconectadas da regulação e garante o equilíbrio e a sustentabilidade do sistema.
A decisão do STF não fecha portas. Pelo contrário, abre caminho para que inovações e tratamentos modernos possam ser incorporados, desde que com respaldo em ciência, avaliação técnica e dentro de um processo regulado e transparente. O julgamento da ADI 7.265, ao estabelecer critérios claros, fortalece a segurança jurídica, protege os beneficiários de terapias ineficazes e assegura às operadoras condições mínimas de previsibilidade.
Do ponto de vista de quem atua diariamente na área, acompanhando tanto disputas judiciais quanto a construção de soluções regulatórias, fica evidente que o equilíbrio é a chave. É preciso conciliar a sensibilidade diante do sofrimento individual com a responsabilidade coletiva de manter viável um sistema que hoje atende mais de 52 milhões de brasileiros. Ao fixar parâmetros objetivos, o Supremo contribui para esse equilíbrio e aponta o caminho para uma saúde suplementar mais justa, sustentável e segura para todos.
(*) JORGE JAUDY é advogado em Cuiabá, sócio do Escritório Spadoni & Jaudy Advogados.*
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