A juíza Olinda de Quadros Altomare, da 11ª Vara Cível de Cuiabá, determinou que a Hapvida Assistência Médica custeie integralmente cirurgia de alta complexidade realizada pelo paciente E. R. F. G. no Hospital Albert Einstein, em São Paulo. Na decisão, desta segunda-feira (26), também condenou a empresa ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais após a recusa da operadora em cobrir procedimento considerado urgente para tratamento de câncer.
Conforme os autos, Edson foi diagnosticado com um tipo de câncer no céu da boca. Por causa disso, ele precisa passar rapidamente por uma cirurgia para retirar a parte afetada, incluindo uma porção do osso do maxilar superior. Depois da remoção, será feita uma reconstrução usando tecidos de outra parte do corpo, conectados com técnicas muito delicadas. Diante da ausência de profissional habilitado na rede credenciada local para realizar o procedimento de alta complexidade, o paciente buscou atendimento especializado no Hospital Albert Einstein.
A Hapvida negou a cobertura alegando cumprimento de carência contratual e suposta doença preexistente não declarada, já que o diagnóstico ocorreu menos de 30 dias após a adesão ao plano.
A juíza destacou que a operadora assumiu o risco ao não exigir exames prévios à contratação, considerando ilícita a recusa de cobertura por doença preexistente sem comprovação robusta de má-fé do consumidor. A magistrada ressaltou ainda que a situação de urgência com risco de morte afasta automaticamente prazos de carência e que a inexistência de rede credenciada local habilitada para o procedimento justificou o atendimento em São Paulo.
“Comprovada a inexistência de rede credenciada local habilitada à época do tratamento, impõe-se o afastamento das cláusulas restritivas, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A urgência decorre da gravidade clínica descrita nos autos, sendo desnecessária a rotulagem expressa no relatório médico. A falta de prévia solicitação não afasta o dever de reembolso”, destacou a magistrada.
A tutela de urgência havia sido deferida ainda na fase inicial do processo, determinando o custeio imediato do tratamento. Diante do descumprimento inicial pela operadora, foi realizado bloqueio judicial de R$ 315.500 via sistema SISBAJUD, valor posteriormente liberado diretamente ao hospital e à equipe médica mediante alvará judicial. A Hapvida interpôs Agravo de Instrumento, mas o recurso foi negado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que manteve a decisão liminar.
Na sentença definitiva, a juíza reconheceu a configuração de dano moral pela recusa indevida em momento de extrema vulnerabilidade do paciente, fixando a indenização em R$ 5 mil, valor considerado razoável diante da capacidade econômica da operadora e do caráter pedagógico da sanção.
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